O que o plano é obrigado a cobrir
A Lei nº 9.656/98 e o Rol de Procedimentos da ANS definem a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. A Lei nº 14.307/2022 tornou expresso que esse rol tem caráter de referência mínima — não de limite máximo. Em outras palavras: o plano deve cobrir tudo que está no rol, mas também pode ser obrigado a cobrir além dele.
Estão abrangidos pela cobertura obrigatória, entre outros: consultas médicas nas especialidades listadas; exames diagnósticos, laboratoriais e de imagem previstos no rol; internações hospitalares com toda a infraestrutura necessária; procedimentos cirúrgicos e seus insumos; próteses e órteses vinculadas diretamente ao ato cirúrgico coberto pelo plano; e tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando situados fora do rol, desde que haja evidência científica reconhecida e ausência de alternativa equivalente coberta.
Este último ponto é especialmente relevante em tratamentos oncológicos, terapias para TEA e medicamentos de alto custo: a prescrição médica individualizada, lastreada em protocolo clínico ou literatura científica, é o fundamento central para questionar negativas com base em ausência no rol.
Quando a negativa pode ser contestada
A negativa de cobertura pode ser juridicamente questionada em diversas situações. As mais frequentes são: recusa de procedimento expressamente previsto no rol da ANS; negativa de exame diagnóstico prescrito por médico assistente; recusa de tratamento fora do rol com prescrição fundamentada e sem alternativa equivalente coberta; negativa de prótese ou órtese vinculada a cirurgia coberta; alegação de carência em situação de urgência ou emergência, hipótese vedada pela regulação da ANS; limitação arbitrária do número de sessões de terapia — especialmente em casos de TEA —; e recusa de medicamento de alto custo com prescrição oncológica individualizada.
O STJ, nos julgamentos dos Temas Repetitivos nº 1.082 e 1.066, consolidou parâmetros importantes para essas situações, distinguindo casos com e sem risco de vida e estabelecendo critérios para a cobertura fora do rol. Cada caso deve ser analisado individualmente à luz desses parâmetros e das especificidades contratuais.
Como funciona na prática
Em casos urgentes, é possível pedir uma liminar — decisão judicial provisória que obriga o plano a autorizar o procedimento antes do julgamento final. Em muitas situações, essa autorização chega em horas ou dias. Você não precisa esperar meses para começar o tratamento.
O que fazer agora
Se possível, reúna a negativa por escrito, a prescrição médica e o contrato do plano. Caso não os tenha, é possível solicitá-los ao plano antes da consulta. Entre em contato pelo WhatsApp ou por ligação para uma avaliação do seu caso.
O medo de retalição: o que a lei diz
Muitos beneficiários relutam em acionar judicialmente o plano de saúde por receio de retaliação — cancelamento do contrato, aumento arbitrário de mensalidade ou dificuldade futura de contratação. Esse temor, embora compreensível, não encontra respaldo na realidade jurídica nem na prática das operadoras.
O cancelamento unilateral do plano de saúde fora das hipóteses taxativamente previstas na Lei nº 9.656/98 é ilegal. A rescisão motivada pelo ajuizamento de uma ação judicial é nula de pleno direito e, além disso, configura ato ilícito passível de indenização autônoma por dano moral — com potencial agravamento diante do contexto de vulnerabilidade do paciente. O mesmo vale para aumentos de mensalidade que não observem os reajustes autorizados pela ANS.
Na prática, as operadoras de plano de saúde de grande porte não adotam esse tipo de conduta retaliativa: além de ilegal, seria estrategicamente contraproducente e geraria exposição institucional significativa. O exercício regular do direito de ação — garantido constitucionalmente — não pode e não deve ser obstado pelo receio de represálias que, juridicamente, não encontram amparo.
Perguntas frequentes
O plano pode negar tratamento fora do rol da ANS?
A Lei nº 14.307/2022 alterou substancialmente o regime de cobertura: para doenças ou lesões graves que implicam risco de vida ou sequelas permanentes, o rol da ANS passou a ter caráter de referência mínima. O STJ, em julgamento de recursos repetitivos (Tema 1.066), consolidou o entendimento de que a negativa de tratamento com evidência científica reconhecida, mesmo fora do rol, pode ser ilícita quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente coberta pelo plano.
Preciso ter a negativa por escrito para buscar orientação jurídica?
A negativa formal facilita a instrução do caso, mas sua ausência não impede a adoção de medidas jurídicas. O art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 259/2011 obriga as operadoras a emitir negativa por escrito com fundamentação — de modo que é possível exigi-la formalmente antes do ajuizamento de qualquer ação. Em muitas situações, prescrição médica, laudos e histórico de solicitações ao plano são suficientes para amparar o pedido de tutela de urgência.
É possível obter autorização para o tratamento antes do julgamento final?
Sim. A tutela de urgência antecipada, prevista no art. 300 do CPC, pode ser concedida quando presentes o fumus boni iuris (verossimilhança do direito) e o periculum in mora (risco de dano irreversível à saúde). Em situações com risco à vida ou à integridade física, o Judiciário tem reconhecido com frequência a presença desses requisitos, especialmente diante de prescrição médica individualizada e negativa injustificada do plano.
O plano pode cancelar o contrato em resposta ao processo judicial?
Não. O cancelamento unilateral do plano de saúde fora das hipóteses previstas na Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS é ilícito. Fazê-lo em retaliação a um processo judicial configuraria, além da nulidade do ato, fundamento para pretensão indenizatória por dano moral. A ANS também pode ser acionada administrativamente nesses casos.